保护性约束作为精神科常用的一种行为治疗方法，有助于最大限度保障患者安全及医疗秩序稳定，保证医疗护理工作的顺利进行[1]。精神卫生法的实施后，精神科保护性约束的应用受到更广泛关注。保护性约束有助于提高患者的治疗依从性，避免自杀、自伤、伤人毁物等破坏医疗行为的发生。但这一举措，多违背患者意愿，使患者身心受到伤害，并未被患者及家属认可，且长时间约束使患者及家属产生负性情绪，导致医患纠纷。另外，我国精神科住院患者约束率高、约束时间长、患者及家属知情同意缺陷，约束不规范、约束后护理不当的问题也比较突出[2-4]。因此，规范保护性约束流程是保护性约束应用亟须解决的关键问题。文献计量学是以文献体系和文献计量特征为研究对象，采用数学、统计学等计量方法，对文献分布结构、数量变化和变化规律进行研究的新兴学科[5]。通过对近20年来与精神科保护性约束相关的文献进行分析，就国内精神科保护性约束现状加以概述，并结合临床工作实际提出一些建议，以期为我国保护性约束临床应用及科学研究提供一定的参考和依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 文献来源与检索方法 在中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)、万方数据库4个数据库中展开检索，以 “精神科”and“保护性约束”or“冲动行为干预”为检索主题词/关键词字进行检索，提取出我国精神科保护性约束的所有相关论文。共获得文献197篇。检索时间从1996年1月1日～2016年10月31日。
1.2 文献筛选与排除标准 通过对全文及摘要的阅读，根据纳入和排除标准对所导入的文献进行筛选。纳入标准：正式发表于期刊，研究内容与精神科保护性约束密切相关，包括论著、综述、调查报告及试验对照。排除标准：数据库中重复文献；会议论文、学位论文及征文类文献类型；同时，筛除不符合主题研究或通过各种途径未能获得原文的相关文献，最终纳入文献118篇。
1.3 研究方法 根据研究目的，应用Excel 2007建立数据库，收集两大类文献信息：①文献基本信息。文献题名、文献发表年限和收录期刊、第一作者、作者机构、杂志来源、基金来源、文献类型等。②文献的内容信息。理论应用、应用器具、评价指标等。对以上各项指标进行界定和编码，对纳入的每篇文献进行仔细评阅同时将以上信息以相应的数字或代码录入。
1.4 统计学方法 将Excel 2007数据库中收集的数据导入SPSS 21.0。对文献基本情况和文献主要内容使用频数、比率进行描述性分析，对文献的研究内容进行综合提炼。
2 结果
2.1 文献基本信息 从文献发表期刊来看，118篇文献发表于58种期刊杂志上，期刊分布相对分散，其中，36篇(30.5%)文献被北大中文核心期刊、中国科技论文统计源期刊、中国科学引文数据库等收录。从发表时间来看，1996～2012年我国医药卫生期刊发表保护性约束文献33篇，占总量27.97%，数量偏少。自2012年精神卫生法实施后，保护性约束研究文献数量激增，2012年13篇，2013年20篇，2014年17篇，2015年20篇，2016年15篇。从作者分布来看，文章涉及作者253名，同一作者出现次数最多的仅为3次。发表文献量排名前五的地区依次是：河南14篇(11.9%)、江苏13篇(11.0%)、广西7篇(5.9%)、山东6篇(5.1%)、北京6篇(5.1%)、福建6篇(5.1%)。机构及第一作者分布的统计数据显示，来自精神专科医院为96篇(81.4%)，高等院校研究所22篇(18.6%)。而从基金资助来看，只有5篇(4.2%)获得省市级基金支持。
2.2 研究方法 118篇文献中实验性研究37篇(31.4%)、类实验性研究7篇(5.9%)、调查研究28篇(23.6%)、经验总结21篇(17.8%)及文献综述25篇(21.2%)。
2.3 研究内容
2.3.1 理论研究 23篇(19.5%)文献提到品管圈、质控小组、风险评估、结构化干预模型、流程管理及临床路径等质量控制手段在保护性约束实施过程中的应用，8篇(6.8%)文献涉及到人性化护理、预见性护理措施在保护性约束实施过程中的应用、5篇(4.2%)文献介绍小组心理干预、规范化健康教育等模式在保护性约束实施过程中的应用。
2.3.2 应用器具 5篇(4.2%)文献介绍了传统型约束器具如床档、传统条索状宽步约束带、皮带加锁式约束带及德国的磁扣式约束带；11篇文献(9.3%)详细介绍了改良型约束器具如手腕部、肩部约束带的改进及约束衣、约束手套、约束椅、约束床等。改良型腕部及肩部约束带是在条所样约束带上的技术改良，约束范围并无区别，但增加了直式插口、可调拉扣、内置海绵及报警装置等实用装置。约束床(椅)、约束衣打破了传统卧式约束受病床放置位置的限制，身体活动度增加。
2.3.3 评价指标 49篇实证研究中，通过对比干预组与对照组保护性约束实施应用效果，多以约束率及约束持续时间、约束护理质量(包括约束带有效性、安全性、舒适性、约束并发症及不良事件发生率)、患者精神症状及生活质量状况、患者及家属对保护性约束的心理反应及满意度作为评价指标；3篇文献发现医务工作者对保护性约束的认知、行为及态度与保护性约束使用率、约束护理质量密切相关[6-7]。
3 讨论
3.1 精神科保护性约束文献逐年上升 1996～2012年保护性约束发文量少，增长速度比较缓慢；2012年后，文献累积量逐年上升，进入快速发展阶段，可能与2012年精神卫生法实施后保护性约束愈发受到精神科从业者的关注有关。36篇文献被核心期刊杂志收录，5篇文章受省市级基金资助，提示保护性约束的临床应用研究取得了一定关注度，但研究水平欠佳，可能与研究者自身科研素质不够、多数研究设计存在不同程度的缺陷有关。今后需加强精神专科人才科研意识及创新能力的培养，以提升该领域基金资助度。未来应该争取更多的基金支持。保护性约束文献地域及作者分布存在严重不均衡性，文献量超过10篇的地区只有河南和江苏，可能与该地区医疗卫生条件发达、学术交流活动频繁、精神专科医院从业者更注重保护性约束的实施与经验总结。从第一作者分布来看大多数来自于精神专科医院，可能与临床工作者更易发现约束实施过程中出现的问题及不足。建议日后开展跨地区、机构的多中心合作扩大研究样本量，在核心研究团队带动下，带动各地区、机构间的相互协作，强化科学研究意识和能力。
3.2 临床量性研究居多、质量参差不齐 118篇文献中量性研究占60.2%，表明该领域已经积累了一定的临床实证。实验性及类实验研究占1/3，但研究设计存在研究对象纳入或者排除标准不明确、随机分组法不明、干预及统计学方法描述不清等问题，导致研究结果数据化呈现较弱，难以推广到临床实践。未来可严格规范研究设计，实施更科学、严谨的随机对照实验来提高研究质量。本研究中，调查报告27篇，多数研究从保护性约束应用不良后果及并发症入手，样本含量较少，结局指标单一。未来可考虑质性研究与量性研究相结合，有助于更深入了解保护性约束患者及其家属的心理体验，为心理干预实施提供指导。此外，综述及经验总结类文章46篇，综述类文献大多为研究进展或总结，代表性不足，缺乏循证证据和严谨的统计学分析，参考文献也较为陈旧，亟须保护性约束相关操作规范及指南出台。
3.3 跨学科研究：理论与实践的发展 23篇文章在保护性约束流程中应实施严格的质量控制，涉及内容包含品管圈、流程管理、风险评估、风险管理等。邵华等[8]发现对精神障碍患者运用结构式风险评估，针对不同风险等级给予不同干预措施，有效地避免医务工作者过早或过多的采取保护性约束。郑群玲等[9]发现在精神科保护性约束管理过程中运用质量控制小组，患者约束使用率、暴力攻击、不良事件及并发症发生率显著降低，而患者治疗依从性、患者及家属满意度指标显著提高。职晓燕等[10]发现开展品管圈活动，一方面降低精神障碍患者保护性约束的使用率、提高其生活质量；另一方面也有助于医护人员业务技能、沟通技巧、团队协作意识的提升。在保护性约束中实施严格质量控制研究，有助于规范保护性约束的工作流程和操作细则；确保了约束期间患者安全护理及基础护理工作落实；缩短了约束使用时间；降低了保护性约束不良事件发生率；提高了患者及家属满意度，提升了保护性约束的护理质量。但有研究显示，实施质量控制后，精神科保护性约束使用率仍较高，可能与质量控制中保护性约束的风险评估更多依赖于医务人员的经验、态度，以及跨学科理论掌握不够深入有关。未来针对保护性约束应用流程质量控制的缺陷，未来医院应加大长期投入，开展保护性约束相关知识的培训，提高从业者的专业知识水平及法律意识，针对跨学科理论应用研究不足，应组织从业者参加相关课程培训，如管理学、人文医学、心理学等课程的学习，逐步提高跨学科知识运用能力。
3.4 约束器具类型呈多样化、功能凸显人性化 临床常用的保护性约束工具包括床档、传统条索状宽步约束带、皮带加锁式约束带及德国的磁扣式约束带。崔海华等[4]发现皮带加锁式、磁扣式约束带相比布制约束带在临床中应用更普遍，安全系数更高。为更好地保证被约束患者的安全和舒适，防止约束过程中意外发生，精神科同仁对约束器具不断进行改良，如徐柳柳等[11-14]设计的网眼手套式腕部约束带、肩部约束带一方面保持关节功能位，兼具报警功能，有效预防不良事件及并发症发生，减少护理工作量；另一方面制作工艺简单、价格低廉、患者易于接受的特点。赵艳芳等[15-16]设计四肢约束带或约束衣操作安全、轻便，同时避免患者臂丛神经、四肢的损伤及压疮的发生。
3.5 亟须制定全程、多元、有效、可追踪的评价指标 保护性约束实施评价贯穿于约束每个环节，适时、适度应用保护性约束，掌握严格约束适应证，减少执行的随意性、盲目性，做好患者及家属需求评估，有助于减少不良事件及并发症的发生。精神卫生法限定了保护性约束是实施对象、条件、实施人员及注意事项。家属及患者知情同意缺陷，是精神科保护性约束实施面临的难题，如方春霞等[17]发现保护性约束实施前因家属缺乏相关告知，担心患者受约束刺激而加重病情，表现为对保护性约束的不配合，引起多起护患纠纷。另外，我国精神科存在约束使用率高、约束时间长的问题，主要与约束操作规范与评估标准缺乏、保护性约束的实施随意性强有关，约束的实施更取决于医护人员而非患者的特征，而医护人员往往会存在判断偏倚及主观武断的问题。临床工作中常用行为活动量表(BARS)、暴力风险量表(BVC)等评价激越症状的工具作为衡量保护性约束实施的准则，有研究者对精神障碍患者行为管理的研究发现，BARS得分与保护性约束应用频率呈显著正相关(r=0.562，P<0.001)。精神卫生法规定受约束或隔离的患者应享有人道的条件，并受到合格的工作人员的护理和密切、经常的监督。保护不规范、保护后护理不当是导致不良事件和并发症的主要诱因。因此，保护性约束期间应尊重被约束者，每15～30 min巡视1次，注意检查约束带的松紧度，以能伸进1～2指为宜，密切观察患者病情变化、局部皮肤及血运情况，满足患者的生理需求，做好记录、交接班。保护性约束有助于提高患者的治疗依从性，避免自杀、自伤、伤人毁物等破坏医疗行为的发生。但这一举措，多违背患者意愿，使患者身心受到伤害，并未被患者及家属认可，且长时间约束使患者及家属造成身心伤害，导致医患纠纷。目前，国内关于保护性约束实施后评价指标多主要集中于临床工作满意度、不良事件及并发症发生率等指标，这些研究多存在着研究周期短、评价指标单一、关注结局指标忽略过程指标、以医务人员单方面评价为主的局限。相反，国外通过随机对照试验研究发现保护性约束可诱发患者产生紧张焦虑、愤怒、无助害怕等负性情绪，甚至PTSD的发生，同时会强化患者已有的被孤立、排斥、抛弃等情感体验。因此，研究者需不断提升科研能力，创新干预方法、优化设计方案、改进现有研究不足，加强过程评价，实现多元、多方位评价，开展多中心、大样本研究，保证干预效果的可重复性和稳定性，使结论更具说服力，同时进一步追踪其远期效果，延伸护理服务内涵。
随着精神卫生法实施，我国精神科保护性约束研究文献稳步增长，文献类型多样，日益受到关注，但存在研究内容深度及广度不够，研究指标比较单一，注重结局评价忽视过程评价的不足。未来，一方面应逐步明确保护性约束指征，制定客观有效的行为管理标准或评价工具，进行大样本、多中心、多指标的随访研究同时，注重质性研究与量性研究、理论研究与实践研究的双重结合；另一方面，加强护理人员相关知识、技能培训，改善其对保护性约束的认知、态度，形成适用于我国精神科临床工作的规范指南，指导精神科临床实践。
[1] 黄杨梅,王红,熊海兵，等.精神科保护性约束的流程管理[J].护理学杂志,2015,30(1):38-40.
[2] 王剑英,李栓荣,孙素珍，等.精神科患者保护性约束中知情同意的相关问题及对策[J].中国护理管理,2014,14(10):1024-1026.
[3] 时俊芳.精神科住院患者应用保护性约束的护理进展[J].继续医学教育,2014,28(5):44-46.
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[5] 李颖.中国文献计量学实用研究的新进展[J].现代情报,2005,25(4):168-170.
[6] 邓泽英,杨静.精神科护士对保护性约束的态度和行为调查分析[J].全科护理,2012,10(6):556-557.
[7] 张靖.精神科护士对住院患者实施保护性约束体验的质性研究[J].天津护理,2017,25(2):108-110.
[8] 邵华,李立华,王黎，等.结构式风险评估在精神障碍患者保护性约束使用中的效果分析[J].护理管理杂志,2016,16(3):202-203.
[9] 郑群玲,胡美瑜,邵建云，等.精神科约束保护质量控制小组实施方法、效果与体会[J].中国农村卫生事业管理,2014,34(12):1477-1478.
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[13] 刘震平,祝林,于欣，等.一种新型肩部约束带的制作与应用[J].中国实用护理杂志,2013,29(11):57.
[14] 徐柳柳,张洁.精神科可调式肩部约束带的设计与使用[J].护士进修杂志,2011,26(17):封3.
[15] 赵艳芳.新型四肢约束带的制作及应用[J].护理学报,2015,22(4B):72-73.
[16] 冯燕华,林国荣,赵贤玲，等.一种多功能保护衣在精神科临床护理中的应用[J].中国实用护理杂志,2012,28(34):92.
[17] 方春霞,费静霞,蔡燕，等.应用行为活动评定量表对精神病病人实施行为管理的研究[J].护理研究,2012,26(32):3020-3021.
保护性约束作为精神科常用的一种行为治疗方法，有助于最大限度保障患者安全及医疗秩序稳定，保证医疗护理工作的顺利进行[1]。精神卫生法的实施后，精神科保护性约束的应用受到更广泛关注。保护性约束有助于提高患者的治疗依从性，避免自杀、自伤、伤人毁物等破坏医疗行为的发生。但这一举措，多违背患者意愿，使患者身心受到伤害，并未被患者及家属认可，且长时间约束使患者及家属产生负性情绪，导致医患纠纷。另外，我国精神科住院患者约束率高、约束时间长、患者及家属知情同意缺陷，约束不规范、约束后护理不当的问题也比较突出[2-4]。因此，规范保护性约束流程是保护性约束应用亟须解决的关键问题。文献计量学是以文献体系和文献计量特征为研究对象，采用数学、统计学等计量方法，对文献分布结构、数量变化和变化规律进行研究的新兴学科[5]。通过对近20年来与精神科保护性约束相关的文献进行分析，就国内精神科保护性约束现状加以概述，并结合临床工作实际提出一些建议，以期为我国保护性约束临床应用及科学研究提供一定的参考和依据。现报告如下。1资料与方法1.1 文献来源与检索方法 在中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)、万方数据库4个数据库中展开检索，以 “精神科”and“保护性约束”or“冲动行为干预”为检索主题词/关键词字进行检索，提取出我国精神科保护性约束的所有相关论文。共获得文献197篇。检索时间从1996年1月1日～2016年10月31日。1.2 文献筛选与排除标准 通过对全文及摘要的阅读，根据纳入和排除标准对所导入的文献进行筛选。纳入标准：正式发表于期刊，研究内容与精神科保护性约束密切相关，包括论著、综述、调查报告及试验对照。排除标准：数据库中重复文献；会议论文、学位论文及征文类文献类型；同时，筛除不符合主题研究或通过各种途径未能获得原文的相关文献，最终纳入文献118篇。1.3 研究方法 根据研究目的，应用Excel 2007建立数据库，收集两大类文献信息：①文献基本信息。文献题名、文献发表年限和收录期刊、第一作者、作者机构、杂志来源、基金来源、文献类型等。②文献的内容信息。理论应用、应用器具、评价指标等。对以上各项指标进行界定和编码，对纳入的每篇文献进行仔细评阅同时将以上信息以相应的数字或代码录入。1.4 统计学方法 将Excel 2007数据库中收集的数据导入SPSS 21.0。对文献基本情况和文献主要内容使用频数、比率进行描述性分析，对文献的研究内容进行综合提炼。2结果2.1 文献基本信息 从文献发表期刊来看，118篇文献发表于58种期刊杂志上，期刊分布相对分散，其中，36篇(30.5%)文献被北大中文核心期刊、中国科技论文统计源期刊、中国科学引文数据库等收录。从发表时间来看，1996～2012年我国医药卫生期刊发表保护性约束文献33篇，占总量27.97%，数量偏少。自2012年精神卫生法实施后，保护性约束研究文献数量激增，2012年13篇，2013年20篇，2014年17篇，2015年20篇，2016年15篇。从作者分布来看，文章涉及作者253名，同一作者出现次数最多的仅为3次。发表文献量排名前五的地区依次是：河南14篇(11.9%)、江苏13篇(11.0%)、广西7篇(5.9%)、山东6篇(5.1%)、北京6篇(5.1%)、福建6篇(5.1%)。机构及第一作者分布的统计数据显示，来自精神专科医院为96篇(81.4%)，高等院校研究所22篇(18.6%)。而从基金资助来看，只有5篇(4.2%)获得省市级基金支持。2.2 研究方法 118篇文献中实验性研究37篇(31.4%)、类实验性研究7篇(5.9%)、调查研究28篇(23.6%)、经验总结21篇(17.8%)及文献综述25篇(21.2%)。2.3 研究内容2.3.1 理论研究 23篇(19.5%)文献提到品管圈、质控小组、风险评估、结构化干预模型、流程管理及临床路径等质量控制手段在保护性约束实施过程中的应用，8篇(6.8%)文献涉及到人性化护理、预见性护理措施在保护性约束实施过程中的应用、5篇(4.2%)文献介绍小组心理干预、规范化健康教育等模式在保护性约束实施过程中的应用。2.3.2 应用器具 5篇(4.2%)文献介绍了传统型约束器具如床档、传统条索状宽步约束带、皮带加锁式约束带及德国的磁扣式约束带；11篇文献(9.3%)详细介绍了改良型约束器具如手腕部、肩部约束带的改进及约束衣、约束手套、约束椅、约束床等。改良型腕部及肩部约束带是在条所样约束带上的技术改良，约束范围并无区别，但增加了直式插口、可调拉扣、内置海绵及报警装置等实用装置。约束床(椅)、约束衣打破了传统卧式约束受病床放置位置的限制，身体活动度增加。2.3.3 评价指标 49篇实证研究中，通过对比干预组与对照组保护性约束实施应用效果，多以约束率及约束持续时间、约束护理质量(包括约束带有效性、安全性、舒适性、约束并发症及不良事件发生率)、患者精神症状及生活质量状况、患者及家属对保护性约束的心理反应及满意度作为评价指标；3篇文献发现医务工作者对保护性约束的认知、行为及态度与保护性约束使用率、约束护理质量密切相关[6-7]。3讨论3.1 精神科保护性约束文献逐年上升 1996～2012年保护性约束发文量少，增长速度比较缓慢；2012年后，文献累积量逐年上升，进入快速发展阶段，可能与2012年精神卫生法实施后保护性约束愈发受到精神科从业者的关注有关。36篇文献被核心期刊杂志收录，5篇文章受省市级基金资助，提示保护性约束的临床应用研究取得了一定关注度，但研究水平欠佳，可能与研究者自身科研素质不够、多数研究设计存在不同程度的缺陷有关。今后需加强精神专科人才科研意识及创新能力的培养，以提升该领域基金资助度。未来应该争取更多的基金支持。保护性约束文献地域及作者分布存在严重不均衡性，文献量超过10篇的地区只有河南和江苏，可能与该地区医疗卫生条件发达、学术交流活动频繁、精神专科医院从业者更注重保护性约束的实施与经验总结。从第一作者分布来看大多数来自于精神专科医院，可能与临床工作者更易发现约束实施过程中出现的问题及不足。建议日后开展跨地区、机构的多中心合作扩大研究样本量，在核心研究团队带动下，带动各地区、机构间的相互协作，强化科学研究意识和能力。3.2 临床量性研究居多、质量参差不齐 118篇文献中量性研究占60.2%，表明该领域已经积累了一定的临床实证。实验性及类实验研究占1/3，但研究设计存在研究对象纳入或者排除标准不明确、随机分组法不明、干预及统计学方法描述不清等问题，导致研究结果数据化呈现较弱，难以推广到临床实践。未来可严格规范研究设计，实施更科学、严谨的随机对照实验来提高研究质量。本研究中，调查报告27篇，多数研究从保护性约束应用不良后果及并发症入手，样本含量较少，结局指标单一。未来可考虑质性研究与量性研究相结合，有助于更深入了解保护性约束患者及其家属的心理体验，为心理干预实施提供指导。此外，综述及经验总结类文章46篇，综述类文献大多为研究进展或总结，代表性不足，缺乏循证证据和严谨的统计学分析，参考文献也较为陈旧，亟须保护性约束相关操作规范及指南出台。3.3 跨学科研究：理论与实践的发展 23篇文章在保护性约束流程中应实施严格的质量控制，涉及内容包含品管圈、流程管理、风险评估、风险管理等。邵华等[8]发现对精神障碍患者运用结构式风险评估，针对不同风险等级给予不同干预措施，有效地避免医务工作者过早或过多的采取保护性约束。郑群玲等[9]发现在精神科保护性约束管理过程中运用质量控制小组，患者约束使用率、暴力攻击、不良事件及并发症发生率显著降低，而患者治疗依从性、患者及家属满意度指标显著提高。职晓燕等[10]发现开展品管圈活动，一方面降低精神障碍患者保护性约束的使用率、提高其生活质量；另一方面也有助于医护人员业务技能、沟通技巧、团队协作意识的提升。在保护性约束中实施严格质量控制研究，有助于规范保护性约束的工作流程和操作细则；确保了约束期间患者安全护理及基础护理工作落实；缩短了约束使用时间；降低了保护性约束不良事件发生率；提高了患者及家属满意度，提升了保护性约束的护理质量。但有研究显示，实施质量控制后，精神科保护性约束使用率仍较高，可能与质量控制中保护性约束的风险评估更多依赖于医务人员的经验、态度，以及跨学科理论掌握不够深入有关。未来针对保护性约束应用流程质量控制的缺陷，未来医院应加大长期投入，开展保护性约束相关知识的培训，提高从业者的专业知识水平及法律意识，针对跨学科理论应用研究不足，应组织从业者参加相关课程培训，如管理学、人文医学、心理学等课程的学习，逐步提高跨学科知识运用能力。3.4 约束器具类型呈多样化、功能凸显人性化 临床常用的保护性约束工具包括床档、传统条索状宽步约束带、皮带加锁式约束带及德国的磁扣式约束带。崔海华等[4]发现皮带加锁式、磁扣式约束带相比布制约束带在临床中应用更普遍，安全系数更高。为更好地保证被约束患者的安全和舒适，防止约束过程中意外发生，精神科同仁对约束器具不断进行改良，如徐柳柳等[11-14]设计的网眼手套式腕部约束带、肩部约束带一方面保持关节功能位，兼具报警功能，有效预防不良事件及并发症发生，减少护理工作量；另一方面制作工艺简单、价格低廉、患者易于接受的特点。赵艳芳等[15-16]设计四肢约束带或约束衣操作安全、轻便，同时避免患者臂丛神经、四肢的损伤及压疮的发生。3.5 亟须制定全程、多元、有效、可追踪的评价指标 保护性约束实施评价贯穿于约束每个环节，适时、适度应用保护性约束，掌握严格约束适应证，减少执行的随意性、盲目性，做好患者及家属需求评估，有助于减少不良事件及并发症的发生。精神卫生法限定了保护性约束是实施对象、条件、实施人员及注意事项。家属及患者知情同意缺陷，是精神科保护性约束实施面临的难题，如方春霞等[17]发现保护性约束实施前因家属缺乏相关告知，担心患者受约束刺激而加重病情，表现为对保护性约束的不配合，引起多起护患纠纷。另外，我国精神科存在约束使用率高、约束时间长的问题，主要与约束操作规范与评估标准缺乏、保护性约束的实施随意性强有关，约束的实施更取决于医护人员而非患者的特征，而医护人员往往会存在判断偏倚及主观武断的问题。临床工作中常用行为活动量表(BARS)、暴力风险量表(BVC)等评价激越症状的工具作为衡量保护性约束实施的准则，有研究者对精神障碍患者行为管理的研究发现，BARS得分与保护性约束应用频率呈显著正相关(r=0.562，P<0.001)。精神卫生法规定受约束或隔离的患者应享有人道的条件，并受到合格的工作人员的护理和密切、经常的监督。保护不规范、保护后护理不当是导致不良事件和并发症的主要诱因。因此，保护性约束期间应尊重被约束者，每15～30 min巡视1次，注意检查约束带的松紧度，以能伸进1～2指为宜，密切观察患者病情变化、局部皮肤及血运情况，满足患者的生理需求，做好记录、交接班。保护性约束有助于提高患者的治疗依从性，避免自杀、自伤、伤人毁物等破坏医疗行为的发生。但这一举措，多违背患者意愿，使患者身心受到伤害，并未被患者及家属认可，且长时间约束使患者及家属造成身心伤害，导致医患纠纷。目前，国内关于保护性约束实施后评价指标多主要集中于临床工作满意度、不良事件及并发症发生率等指标，这些研究多存在着研究周期短、评价指标单一、关注结局指标忽略过程指标、以医务人员单方面评价为主的局限。相反，国外通过随机对照试验研究发现保护性约束可诱发患者产生紧张焦虑、愤怒、无助害怕等负性情绪，甚至PTSD的发生，同时会强化患者已有的被孤立、排斥、抛弃等情感体验。因此，研究者需不断提升科研能力，创新干预方法、优化设计方案、改进现有研究不足，加强过程评价，实现多元、多方位评价，开展多中心、大样本研究，保证干预效果的可重复性和稳定性，使结论更具说服力，同时进一步追踪其远期效果，延伸护理服务内涵。随着精神卫生法实施，我国精神科保护性约束研究文献稳步增长，文献类型多样，日益受到关注，但存在研究内容深度及广度不够，研究指标比较单一，注重结局评价忽视过程评价的不足。未来，一方面应逐步明确保护性约束指征，制定客观有效的行为管理标准或评价工具，进行大样本、多中心、多指标的随访研究同时，注重质性研究与量性研究、理论研究与实践研究的双重结合；另一方面，加强护理人员相关知识、技能培训，改善其对保护性约束的认知、态度，形成适用于我国精神科临床工作的规范指南，指导精神科临床实践。参考文献[1] 黄杨梅,王红,熊海兵，等.精神科保护性约束的流程管理[J].护理学杂志,2015,30(1):38-40.[2] 王剑英,李栓荣,孙素珍，等.精神科患者保护性约束中知情同意的相关问题及对策[J].中国护理管理,2014,14(10):1024-1026.[3] 时俊芳.精神科住院患者应用保护性约束的护理进展[J].继续医学教育,2014,28(5):44-46.[4] 崔海华,李占敏,臧志坤，等.精神病患者保护性约束致意外事件分析及对策[J].护理学报,2010,17(5):63-64.[5] 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文章来源：中华精神科 网址: http://zhjsk.400nongye.com/lunwen/itemid-27613.shtml
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